우리나라는 국민건강보험제도가 잘 되어있는 나라 중에 한 곳이지만, 본인 진료비 부담이 높은 암 등 중증 질환과, 희귀 질환, 중증난치질환에 걸렸을 때 병도 걱정이지만 치료비에 대한 부담도 많은 것이 사실입니다. 국민건강보험은 산정특례제도를 통해 해당 질환자에 대하여 본인 치료비 부담률을 경감시켜 주어 치료에 전념할 수 있도록 도움을 주고 있습니다. 오늘은 산정특례제도에 대한 소개와 대상, 혜택 및 신청방법에 대해 알려드립니다.
중증 질환 산정특례제도란?
진료비 본인부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀 질환자, 중증난치질환자에 대하여 본인부담률을 경감해 주는 제도이며 지원대상 종류에 따라 치료비 본인부담 금액에 차등하여 부과됩니다.
관련근거
- 국민건강보험법 제44조 (비용의 일부부담)
- 국민건강보험법 시행령 제19조 (비용의 본인부담) 제1항 별표 2
- 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 (보건복지부 고시)
지원대상자 혜택
지원대상 질병, 본인부담률 혜택과 적용기간을 요약해서 안내드리면 아래와 같습니다.
| 중증질환 | 희귀 질환 |
중증 난치질환 |
중증 치매 |
결핵 | 잠복 결핵 |
||||
| 뇌혈관 질환 |
심장 질환 |
중증 화상 |
암 | ||||||
| 본인 부담률 |
5% | 5% | 5% | 5% | 10% | 10% | 10% | 0% | 0% |
| 적용 기간 |
30일 | 30일 | 1년 *주1) |
5년 | 5년 | 5년 | 60일 *주2) |
치료기간 | 1년 *주3) |
주1) 등록기간 종료 후 2년 이내에 수술을 받는 경우 1년간 재등록할 수 있음 (V306은 제외)
주2) 요건 충족 시 60일 추가 인정 가능
주3) 등록기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단 하에 등록기간을 6개월 연장할 수 있음
정확한 질환별 질병코드 및 내용은 아래 내용을 첨부하시기 바랍니다.
중증질환자 산정특례 대상
외래 또는 입원진료(질병군입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 5 본인일부부담
- 본인일부부담금 산정특례 뇌혈관질환의 상병명 및 수술명
- 본인일부부담금 산정특례 심장질환의 상병명 및 수술명
- 중증화상 산정특례 상병코드 및 상병명
- 암 검사항목 및 검사기준
희귀 질환자 산정특례 대상
외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우. 단, 상세불명희귀질환은 등록일로부터 1년간 해당 임상 소견으로 진료를 받은 경우로 함.
- 희귀질환&극희귀질환&기타염색체이상질환 산정특례 등록기준 및 필수검사 항목
- 희귀질환자 산정특례 대상
- 진단요양기관 현황
중증난치질환 산정특례 대상
외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담(단, 인체면역결핍바이러스질환(B20~B24)은 등록에서 제외)한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우.
중증치매 산정특례 대상
외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담 .각 해당상병이 특정기호 V800(등록일로부터 5년), V810(등록일로부터 연 60일, 요건 충족 시 60일 추가 인정가능)으로 구분되어 등록 후 적용
- 중증난치질환, 중증치매 산정특례 등록기준 및 필수검사항목
- 중증난치질환자 산정특례 대상
본인부담면제 결핵 산정특례 대상
본인부담의 제외 대상이 되는 결핵 환자의 세부기준은 아래와 같으며, 해당 환자가 결핵치료를 진료 받은 당일 외래진료 또는 입원진료에 대해 적용 대상 결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 신고한 결핵환자 중 결핵 치료가 진행 중인 자가 항결핵제 내성(U84.3) 및 결핵(A15~A19)상병으로 확진받아 공단에 산정특례로 등록한 자.
산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지 - 산정특례 종료일은 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에서 치료결과구분항목이 “완치” 또는 “완료”일 경우는 치료종료일을, “사망”은 사망일을, “진단변경”은 진단변경일로, “중단 및 평가미정(전원 등)”은 해당 요양기관의 최종 진료일로 한다.
- 결핵 검사항목 및 검사기준
잠복결핵감염 산정특례 대상
본인부담의 제외 대상이 되는 잠복결핵감염자의 세부기준은 아래와 같으며, 해당 환자가 잠복결핵감염 치료를 진료받은 당일 외래 또는 입원진료에 대해 적용 대상 결핵예방법 제2조 제5호의 잠복결핵감염자이면서 고시 제5조의2에 따라 산정특례대상으로 등록한 자 적용기간 산정특례 적용시작일부터 1년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우 단, 등록기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단 하에 등록기간을 6개월 연장할 수 있음
- 잠복결핵감염 검사항목 및 검사기준
등록신청 방법
신청에 필요한 구비서류는 의사가 발행한 건강보험 산정특례 등록 신청서가 필요합니다. 대부분의 병원에서 산정특례등록 대행을 진행하고 있습니다. 진단 받은 날 원무과에 해당사항 문의하면 등록대행을 해줍니다. 그리고 진단 전 일반의료비의 경우 소급적용 유무는 경우에 따라 다른것으로 알고 있습니다. 해당 병원에 문의하시면 내용 안내를 받을 수 있습니다.
산정특례 재등록 기준
산정특례는 적용기간 종료 후 재등록 가능한 기준이 있습니다. 재등록 기준은 아래와 같습니다.
- (암) 특례기간 5년 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조직의 제거․소멸을 목적으로 수술, 방사선․ 호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속하여 투여 중인 암환자로 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능
- 암 재등록 시에도 암 산정특례 등록기준을 충족해야 하며, 등록기준 미충족 시에는 등록기준 예외적용 기준을 충족하는 경우에만 재등록 가능(등록신청일 기준 6개월 이내, 적용종료일 기준 6개월 이내의 검사기록 인정)
- (희귀질환, 중증난치질환) 특례기간 종료시점에 등록된 희귀질환, 중증난치질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우이며, 해당 질환의 등록기준을 충족하여야 함. 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능 (재등록 신청일 기준 1년 이내 검사기록 인정-유전자학적 검사는 제외)
오늘은 산정특례기준에 대해 알아보았습니다. 가족이나 본인이 큰 병을 만났을 때 비급여항목에 큰 검사비용 등으로 금전적 부담을 느낄 때 도움이 되는 제도입니다. 금전적 부담을 덜고 치료에 전념해서 이겨낼 수 있는 소중한 제도입니다.
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